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アトピー覚書ブログ

成人型アトピー 脱ステ・脱保湿患者のブログ

アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2016年版を読む

ガイドライン2016年版の主な変更点

2016年2月、日本皮膚科学会が7年ぶりにアトピー性皮膚炎診療ガイドラインを改訂しました。

ガイドラインの改訂は、標準治療を行う皮膚科医の診療内容に新たな指針を与えるもので、アトピー性皮膚炎患者としてはその内容が気になるところです。

まず最初に、私が気づいたところでの、ガイドラインで大きく変更された点を記します。

  • 病態について、皮膚バリア、アレルギー炎症、掻痒の3つに整理された
  • 病勢マーカーとしての血清TARC値の有用性が追加された
  • 抗菌薬併用の是非が追加された
  • 眼への副作用について、白内障と緑内障が整理された
  • タキフィラキシーについて追加された
  • プロアクティブ療法が追加された
  • シクロスポリンについて追加記載された
  • 妊娠・授乳婦への配慮が追加された
  • 悪化因子の検索と対策にが追加され、整理された
  • プロバイオティクスが追加された
  • 入院治療の適応教育アドヒアランスが追加された
  • 第2章が新たに設けられ、Clinical Questions が追加された

 

では、今回の改訂によってガイドラインはどのように変わったのか。抜粋引用しながら患者としての感想を述べたいと思います。

 

f:id:atopysan:20160305224411j:plain

 

ガイドライン作成委員

作成委員は以下のように入れ替わりました。今回の作成委員長は加藤則人氏です。

2016年

加藤則人、佐伯秀久、中原剛士、田中暁生、椛島健治、菅谷 誠、室田浩之、海老原全、片岡葉子、相原道子、江藤隆史

2009年

古江増隆、佐伯秀久、古川福実、秀道広、大槻マミ太郎、片山一朗、佐々木りか子、須藤一、竹原和彦

 

第Ⅰ章 Ⅰ.はじめに

今回のガイドライン改訂の理由、アトピー性皮膚炎診療の現状とその背景などが述べられています。

・改訂の理由

国内外で発表されたアトピー性皮膚炎に関する新しい知見を加えて作成された定期的な改訂

・アトピー診療の現状

遷延化した症状をかかえ生活の質(quality of life,QOL)の低下や社会生活の障害をきたしている患者に数多く遭遇する.

・現状の背景

アトピー性皮膚炎の病因が多因子であることから治療においても複数の要素を考慮する必要があるために診療および治療の方針の決定にいまだ多くの混乱が生じていることや,

薬物療法の中心が外用療法という患者や養育者自身の裁量が加わりやすい不確実な要素をも持つ治療であること,

ステロイド外用薬などの抗炎症外用薬による治療を忌避する傾向があること,など

日本皮膚科学会は、生活の質の低下や社会生活の障害をきたしているアトピー患者が数多くいる背景について、

  • 原因がよくわからないうえに
  • 患者がきちんと薬を塗らなかったり
  • ステロイド外用薬などを怖がったりするからだ

と考えているようです。冒頭から患者への責任転嫁で始まるあたり、皮膚科医の特性がよく表れています。

 

・ガイドラインの性格

本ガイドラインに記された医療行為に関する記載は,evidence-based medicine(EBM)の観点から,現時点における日本国内のアトピー性皮膚炎の治療方針における目安や治療の目標など診療の道しるべを示すものであり,臨床現場における意思決定の際に,判断材料の一つとして利用することができる.臨床現場での最終的な判断は,主治医が患者の価値観や治療に対する希望も十分に反映して患者と協働して行わねばならない.

太字で強調した部分(当サイトによる、以下同)は、当然のことですが、臨床において患者の希望を反映しなければならない旨示されています。

ステロイド外用薬やタクロリムス軟膏など、免疫抑制剤を使用しない治療への希望が、どこまで受け入れられるのかはわかりません。

 

本ガイドラインは,症例毎の事情を踏まえて行われる医療行為の内容がここに記載されているものと異なることを阻むものではなく,医療者の経験を否定するものでもない.また逆に,本ガイドラインに記載されている内容が実施されないことをもって,実際の診療にあたる医師の責任を追訴する根拠に資するものでもない.

太字部分を文字通りに受け取れば、脱ステロイド・脱保湿療法を否定するものではないということになります。ただ、真意はよくわかりません。

前ガイドラインよりは大幅に内容が追加されており、患者の価値観やガイドラインに記載されない治療法への配慮がなされていることがうかがえます。

 

Ⅱ.定義

アトピー性皮膚炎は,増悪・寛解を繰り返す,瘙痒のある湿疹を主病変とする疾患であり,患者の多くはアトピー素因を持つ4).

アトピー素因とは,①家族歴・既往歴(気管支喘息,アレルギー性鼻炎・結膜炎,アトピー性皮膚炎のうちいずれか,あるいは複数の疾患)があること,または② IgE 抗体を産生しやすい素因をさす.

アトピー性皮膚炎の定義は、前ガイドラインと本質的には変わりませんが、短く簡潔になりました。

 

Ⅲ.病態

病態については、新しい知見を踏まえて、3つの観点から前ガイドラインよりも詳細に記載されました。

1.皮膚バリア

次の3つの要素が皮膚バリア機能の維持に重要であるとしています。

  1. セラミドなどの角層細胞間脂質
  2. ケラチンやフィラグリンの代謝産物などを主成分とする角層細胞の実質部分
  3. 角層細胞の細胞膜の裏打ちタンパクである周辺帯

なかでも、フィラグリン遺伝子変異について高い関心を寄せているようです。

近年は,フィラグリン遺伝子変異のアトピー性皮膚炎発症への関与が注目されている8).また,フィラグリン遺伝子に異常がなくても,アトピー性皮膚炎の患者の多くでは,皮膚組織でのインターロイキン(IL)-4 やIL-13 などのTh2サイトカイン優位の環境によりフィラグリンの発現が低下している9).

 

2.アレルギー炎症

Th2型免疫応答の理論とTARC産生について記載されています。

 

3.掻痒

ヒスタミン以外の因子の可能性として、IL-31と、C線維の表皮や角層への伸長について記載されています。

 

Ⅳ.経過と予後

アトピー性皮膚炎は,一般に慢性に経過するが,適切な治療によって症状がコントロールされた状態が長く維持されると,寛解も期待される疾患である.

経過についての記述は、前ガイドラインとほぼ同様です。

要するに、アトピー性皮膚炎は治らない病気なので、症状をコントロールして寛解状態を維持しましょう、という意味であると思われます。

なお、前ガイドラインには無かった「長く」という文言が追加されています。プロアクティブ療法を念頭に置いているのかもしれません。

また、前ガイドラインの自然寛解という文言が、単に「寛解」という表現になりました。自然経過に任せていては治らないので、治療介入が必要だということかもしれません。

 

アトピー性皮膚炎の年齢による寛解に関する文献を検索すると,全ての文献でアトピー性皮膚炎は年齢とともにある程度の割合で寛解することが示されていた

この記述は納得がいきません。

昨年12月に発表された厚生労働省の患者調査(2014年)では、アトピー性皮膚炎の総患者数において、40-44歳の人数が多数にのぼりました。20代、30代の患者も増えています。この最新のデータからは年齢とともに寛解する傾向はみられていません。

 

 Ⅴ.診断

大きな変更なし。TARCの有用性を主張する記載が増えています。

 

 Ⅵ.治療

 1.治療の目標

治療の目標は,症状がないか,あっても軽微で,日常生活に支障がなく,薬物療法もあまり必要としない状態に到達し,その状態を維持することである.また,このレベルに到達しない場合でも,症状が軽微ないし軽度で,日常生活に支障をきたすような急な悪化がおこらない状態を維持することを目標とする.

前ガイドラインと本質的には変わりませんが、「状態を維持すること」という文言が追加されています。これもプロアクティブ療法を念頭に置いているのかもしれません。

 

2.治療方法

大きな変更なし。疾患そのものを完治させうる治療法はない旨が記載されています。今回は次の記述を追加して薬物療法の正当性を主張しています。

病変部では,皮膚の炎症による皮膚バリア機能のさらなる低下や被刺激性の亢進,搔破の刺激などによって,湿疹がますます悪化する悪循環が生じうるため,薬物療法で炎症を制御することは,アトピー性皮膚炎の悪化因子を減らすことにもなる.

 

3.薬物療法

(1)抗炎症外用薬

現時点において,アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静するための薬剤で,有効性と安全性が科学的に十分に検討されている薬剤は,ステロイド外用薬とタクロリムス軟膏(topical calcineurin inhibitor;カルシニューリン阻害外用薬)である.(中略)

アトピー性皮膚炎の炎症に対しては速やかに,かつ確実に鎮静させることが重要であり,そのためにステロイド外用薬とタクロリムス軟膏をいかに選択し組み合わせるかが治療の基本である.

前ガイドラインと同様の記述です。第一選択薬はステロイド外用薬とタクロリムス軟膏です。非ステロイド系消炎外用薬(NSAID)が推奨されていないのも同様です。

 

なお、治療薬の選択において、日本皮膚科学会とアメリカ皮膚科学会のガイドラインでは優先順位が異なります。

日本のガイドラインでは、まず免疫抑制剤によって炎症を抑えてから、保湿外用薬によるスキンケアを行う旨が記載されています。一方、アメリカでは、スキンケアのみでは治療がうまくいかなかった場合に、ステロイド外用薬を導入する旨が記載されているのです。

  • 日本 免疫抑制剤 → 保湿外用薬
  • 米国 保湿外用薬 → 免疫抑制剤

They are typically introduced into the treatment regimen after failure of lesions to respond to good skin care and regular use of moisturizers alone.

ステロイド外用薬は、通常、スキンケアや保湿剤の単独使用が病変に対して有効でなかった場合に、治療計画に導入される。*1

個人的には、アメリカ式の方が安心です。なぜ日本では、「まずステロイドを塗りましょう」と推奨されるのでしょうか。

 

また、「有効性と安全性が科学的に十分に検討されている薬剤」という文章中の「科学的に」の意味がわかりません。

科学的という言葉は、測定可能性、定量性、再現性、統計的有意性、論理的整合性などの概念を含みうる解釈の余地のある言葉です。日本皮膚科学会は何をもって「科学的」としているのか、このガイドラインからは読み取れません。

ここは、「有効性と安全性において(○○のデータにより統計的有意性が示されており)強く推奨される(エビデンスレベルAを付与できる)薬剤」などの表現ではいけないのでしょうか。単に権威づけのための表現であれば削除した方がよいと思います。

 

a.ステロイド外用薬

ステロイド外用薬は,一部の論文を除き,年齢に関わらず,プラセボより有意に効果的であることが示されており,アトピー性皮膚炎の炎症を鎮静しうる薬剤である(CQ1:推奨度1,エビデンスレベル:A).

前ガイドラインから一歩踏み込み、有効性において推奨度1、エビデンスレベルAが付与されました。

 

1) ランク

大きな変更なし。皮疹の重症度に見合ったランクの薬剤を適切に選択する旨記載されています。

 

2) 剤型

次の文が追加記載されました。

乾燥を基盤とする本症の治療には軟膏を選択するのが基本である.一方で,夏期など軟膏の使用感が外用アドヒアランスを低下させる場合には,びらん面や搔破痕を避けてクリーム基剤を選択することもある.

 

3) 外用量

第2 指の先端から第1 関節部まで口径5mmのチューブから押し出された量(約0.5 g)が英国成人の手掌で2 枚分すなわち成人の体表面積のおよそ2% に対する適量であることが示されている(finger tip unit)

フィンガー・ティップ・ユニット(finger tip unit)について、前ガイドラインに無かった「口径5mmの」「英国」の文言が追加されました。これは、各国でチューブの口径が異なるので、前ガイドラインの記述では厳密な外用量がわからないという指摘に答えたものと思われます。

 

4) 外用回数

急性増悪の場合には1日2回(朝,夕:入浴後)を原則とする.炎症が落ち着いてきたら1日1回に外用回数を減らし,寛解導入を目指す.

大きな変更なし。

 

5) 外用中止

炎症症状の鎮静後にステロイド外用薬を中止する際には,急激に中止することなく,寛解を維持しながら漸減あるいは間欠投与(プロアクティブ療法(後述)を含む)を行い徐々に中止する.

プロアクティブ療法について補足されました。

 

6) 乳幼児、小児

大きな変更なし。

 

7) 顔面

長期間連用への注意やタクロリムス軟膏の適応など、記述内容の本質に変更はありません。

 

8) 副作用

全身性の副作用については,強いステロイド外用薬の外用で一部の症例で副腎機能抑制が生じたとする報告があるが35)36),弱いステロイド外用薬の使用例では副腎機能抑制,成長障害などは認められていない37)38).適切に使用すれば,全身的な副作用は少なく,安全性は高い.局所的副作用については,皮膚萎縮,毛細血管拡張,ステロイドざ瘡,ステロイド潮紅,多毛,皮膚萎縮線条,細菌・真菌・ウイルス性皮膚感染症の悪化などが時に生じうるが,皮膚萎縮線条を除いて多くは中止あるいは適切な処置により軽快する.

ステロイド外用薬について、「適切に使用すれば,全身的な副作用は少なく,安全性は高い」と記述されています。

まず、「適切に」の意味がわかりません。ガイドラインの他の記述を総合的に勘案して解すると、日本皮膚科学会は次のような使用が適切であるとみなしていると思われます。

  • 重症度に見合ったランクの薬剤を
  • フィンガー・ティップ・ユニットの量を目安に
  • 1日1回(急性増悪期は1日2回)塗布して
  • 寛解を維持しながら漸減あるいはプロアクティブ療法等を行い
  • 徐々に中止する

しかし、このように「適切に」使用しても、アトピー性皮膚炎患者の一部で副作用が生じているのが現実です。

 

また、副腎機能抑制及び成長障害以外の安全性について参照文献が示されていません。

ステロイド外用薬の安全性については、長期連用による副作用が問題になると私は考えています。試みに、有効性に関する参照文献から、試験の追跡期間を確認してみましょう。

  • 文献119 追跡期間:2週間
  • 文献120 追跡期間:2週間
  • 文献121 追跡期間:4週間
  • 文献122 追跡期間:3週間
  • 文献123 追跡期間:4日間
  • 文献124 追跡期間:4週間
  • 文献125 追跡期間:2週間
  • 文献126 追跡期間:29日間
  • 文献127 追跡期間:6週間

最長で6週間です。1か月半です。それよりも長い期間におけるステロイド外用薬の有効性および安全性は、このガイドラインに示されていません。

 

他には、局所的副作用として、前ガイドラインにはなかった「毛細血管拡張」と「皮膚萎縮線条」が追加され、「色素沈着」についての記述が削除されました。

「皮膚萎縮線条」については、不可逆的な副作用、つまり一生治らないものとして記載されました。これは九州大学の標準治療のウェブサイトと整合性がとれる内容です。同ホームページでは、皮膚萎縮線条は回復しない副作用として記されています。

 

9) 抗菌薬併用の是非

抗菌薬が添加されたステロイド外用薬がある.抗菌薬の添加はステロイド単剤外用に比しアトピー性皮膚炎の症状改善に優位性を認めないことから,皮膚炎の症状の改善を目的にする場合にはステロイド単剤でよい.患部に感染症を併発した場合はステロイド外用薬に抗菌薬を添加するのではなく,感染症に特化した治療を必要に応じて検討すべきである(CQ4:エビデンスレベル:A).

今回の改訂で新たに項目が設けられました。納得できる内容で、このような注意喚起は良いと思います。

 

10)ステロイドに対する不安への対処

ステロイド外用薬に対する誤解(ステロイド内服薬の副作用との混同,およびアトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用薬の副作用との混同が多い)から,ステロイド外用薬への必要以上の恐怖感,忌避が生じ,アドヒアランスの低下によって期待した治療効果が得られない例がしばしばみられる.また不適切な使用により,効果を実感できないことでステロイド外用薬に対する不信感を抱く事もある.

いったい誰が、ステロイド外用薬と内服薬の副作用を混同しているのでしょう。本当にそんな患者がいるのでしょうか。患者の多くは、ステロイドがだんだんと効かなくなる「効果減弱」や、中止すれば症状が再燃する「依存性」、「リバウンド」と呼ばれるステロイド中止後の劇的な症状悪化に対して不安を持っているのだと思います。

また、いったい誰が、原疾患の悪化と副作用との混同をしているのでしょう。それを混同しているのは、患者ではなく皮膚科医です。アトピー性皮膚炎患者を治すことのできない多くの皮膚科医が好んで用いてきた言い訳にすぎません。

ステロイドに副作用のリスクがある以上、また、実際に一度でも副作用を経験したならば、ステロイド治療に恐怖を抱くのは当然であり、避けようとするのは極めて合理的な行動です。アドヒアランスを低下させることで、医師の誤解から自らの健康を守っているのです。

また、引用文中の太字箇所が、今回わざわざ追加されました。そのうちの「不適切な」の意味がわかりません。なぜ自然科学の専門家向けのガイドラインで、解釈に幅のある主観的で曖昧な表現が頻出するのか理解に苦しみます。エッセイではないのです。「不適切な使用」をまず定義づけるのがガイドラインの役割でしょう。厳密に定義づけできないのなら、データなり症例なりを示すべきです。参照文献もない。

患者の立場からすると、いつまで寝言を言っているのだ、と言わざるをえません。

 

<参考1>ステロイド外用薬の眼への副作用について

眼周囲の病変に対するステロイド外用薬の副作用として問題となるのは,白内障と緑内障である(CQ3:エビデンスレベル:B―白内障(リスクを高めない),C―緑内障(リスクを高める)).白内障に関しては,顔面皮疹の悪化や叩打癖が危険因子と考えられるほか,アトピー性皮膚炎自体による炎症もリスクファクターと考えられている39)~41).したがって,皮疹のコントロールが白内障の発症予防に重要である.緑内障についても,弱いランクのステロイドを少量使用する分にはリスクは低いと考えられる42).しかしステロイド外用治療後の緑内障の症例は多数報告されていることから,眼周囲や眼瞼皮膚にステロイド外用薬(特に強いランクのもの)を使用する際は,外用量や使用期間に注意するほか,タクロリムス軟膏への切り替えも検討すべきである.これらの眼合併症が懸念される場合は,適宜眼科を紹介する.

前ガイドラインよりも、よく整理され、詳しく記述されています。とくに、緑内障への注意喚起を行った点は評価できます。

 

<参考2>タキフィラキシーについて

ステロイド外用薬を用いた治療中に,当初改善していた症状が再燃することもある.この現象の背景にステロイド外用薬の長期使用に伴う急速な効果の減弱(タキフィラキシー)を指摘する声も聞かれる.ステロイドの血管収縮作用に着目し,ステロイド外用薬がヒスタミンによる血管拡張に与える影響を検討した報告によると,外用開始14 日目には血管収縮作用の低下が見られ,皮膚炎の存在下ではより早期に効果の減弱を認めたという43)44).これらはヒスタミンの効果をステロイドで抑制する実験であり,ヒスタミン以外の機序も大きく病態に関与するアトピー性皮膚炎にそのまま当てはめて考えることはできない.慢性炎症性疾患である乾癬では,ステロイド外用薬による12 週間の治療中にステロイドタキフィラキシーはみられなかったという報告がある45).皮膚炎の治療中に期待された効果が得られない場合は適切に外用が行われたか確認をすることも大切である.

太字部分、ステロイド外用薬治療中に症状が再燃する場合があることを認めていますが、それが依存やリバウンドのことを指しているかどうかは明らかではありません。

そして、症状再燃の理由が、ステロイドが急に効かなくなるため(タキフィラキシー)であるかどうかについては言葉を濁しています。

結局は、都合の良い文献を拾ってきて、タキフィラキシー説に対し否定的な姿勢をとっています。加えて最後はお決まりの患者への責任転嫁です。

ところで、薬剤が効かなくなる現象は、タキフィラキシーだけでなく、resistance、tolerance などの現象があります。ですから、タキフィラキシーを否定したのみで、効果減弱現象が否定されたわけではありません。

日本皮膚科学会は、とにもかくにも、効果減弱現象のアトピー性皮膚炎治療への影響を頑なに否定してきました。それにも関わらず、今回のガイドラインで言及したのは、2014年のアメリカ皮膚科学会のガイドラインで Tachyphylaxis について言及されたからかもしれません。また、リバウンドについて言及しないのは、アメリカのガイドラインに rebound という言葉が出てこないからかもしれません。

おそらく日本は、大量にステロイドが処方され、副作用のケースが多数にのぼるステロイド副作用先進国であるのだから、海外のオーソライズを待つことなく、積極的に症例報告やガイドラインへの記載を行ってしかるべきです。いったい何を恐れているのでしょうか。

いずれにせよ、今回の改訂でも、依存やリバウンドへの言及はなく、効果減弱の影響は否定されました。

 

 b.タクロリムス

大きな変更なし。

 

c.プロアクティブ療法

 今回の改訂で新たに項目が設けられ、大幅に加筆されました。

プロアクティブ(proactive)療法は,再燃をよく繰り返す皮疹に対して,急性期の治療によって寛解導入した後に,保湿外用薬によるスキンケアに加え,ステロイド外用薬やタクロリムス外用薬を定期的に(週2回など)塗布し,寛解状態を維持する治療法である(CQ8:推奨度1,エビデンスレベル:A).それに対し,炎症が再燃した時に再度抗炎症外用薬を使って炎症をコントロールする方法をリアクティブ(reactive)療法という.

このプロアクティブ療法について、患者が気になるのは、寛解後にいつまでステロイド外用薬等を塗り続ければよいのかという点だと思います。

過去の記事「プロアクティブ療法はいつまで続ければよいのか?」で記したように、今回のガイドラインで、プロアクティブ療法の終了時期がどのように示されるのか、個人的に高い関心をもっていました。

 

その答えが次の一文です。

終了時期等については個々の症例に応じた対応が必要である.

愕然としました。

個々の症例に応じるのは、当たり前のことです。すべての治療は、個々の症例に応じて行われているのです。ガイドラインというものは、医師らが個々の症例に応じて千差万別の診療を行っている現場に、判断材料の一つとして診療の道しるべを示すものではないのでしょうか。

例えば、プロアクティブ療法の論文著者である Wollenberg 氏は、プロアクティブ療法の期間について、中等症患者であれば半年、重症患者であれば2年間という目安を述べています *2

また、アメリカ皮膚科学会のガイドラインは、プロアクティブの期間に関して、ステロイド外用薬では44週間超の試験がないこと、タクロリムス軟膏では1年間までは重大な副作用がみられなかったことなど、目安となる情報を提供しています。

The risk:benefit ratio of proactive TCS use beyond 44 weeks has not been tested, and the need for transition to TCI or other strategies is unclear. *3

44週を超えるプロアクティブなステロイド外用薬使用のリスク・ベネフィット率については試験されていない。カルシニューリン阻害外用薬への移行および他の戦略の必要性も明らかではない。

It has been used for up to 1 year using this strategy, without significant adverse events noted.*4

(参照文献のカルシニューリン阻害外用薬によるプロアクティブの試験によれば)1年までの使用において重大な副作用はみとめられなかった。

日本のガイドラインに従って、期間の目安なしにプロアクティブ療法を行うならば、医師にとっても患者にとっても不安が募るばかりです。また、間欠的とはいえ、際限なくステロイドが処方されるおそれがあります。

 

(追記)

ガイドラインに再び目を通したところ、第2章のCQ8において、プロアクティブ療法の期間の目安となる情報が記載されていることに気が付きました。

プロアクティブ療法は,ステロイド外用薬,タクロリムス外用薬を問わず,皮疹の再燃予防には有用であり,安全性に関しても,ステロイド外用薬で16 週間162)~166)タクロリムス外用薬で1 年間167)~171)までの観察期間においては,多くの報告が基剤の外用と有害事象の差は無いとしており,比較的安全性の高い治療法であると考えられる.ただし,プロアクティブ療法の安全性について,それ以上の期間での検討がなされておらず,副作用の発現については注意深い観察が必要である.

見落としていたことについてはお詫びします。しかしながら、なぜこの情報を第2章に補足的に掲載し、主たる第1章に載せて多くの人の目に触れるようにしないのかは疑問が残ります。

 

(2)内服抗ヒスタミン薬

抗ヒスタミン薬は,すべてのアトピー性皮膚炎患者の痒みに効果があるわけではない.どのような患者,あるいは,どのような皮疹に対して効果があるかは,今のところ不明である.

前ガイドラインと大きく変わりません。外用の補助療法としての位置付けです。引用文にあるように、抗ヒスタミン薬がすべての痒みに効果があるわけではないとした点は、患者の実感とも符合すると思います。

 

(3)シクロスポリン

今回のガイドラインで大幅に加筆されました。

 

(4)ステロイド内服薬

大きな変更なし。

 

(5)漢方療法

大きな変更なし。

 

(6)妊娠・授乳婦への配慮(薬物療法・食事制限の意義など)

今回の改訂で新たに項目が設けられました。抜粋引用します。

時に胎児への影響を心配して,薬物治療を中断し,症状の悪化をきたす例がみられるが,妊娠中,授乳中も必要な治療は適切に行うべきである73)74).通常のステロイド外用療法(CQ22:エビデンスレベル:B)では,全身循環への吸収は少なく,先天異常,胎児発育への影響は,ともに問題とならない.ただしヨーロッパの分類におけるpotent,very potent 群のステロイド外用薬の大量外用による出生時体重の低下の可能性は否定できないので,使用量と胎児発育に注意する.またそのような懸念を回避できるよう妊娠前から皮膚炎を良好にコントロールしておくことが望まれる.

個人的には、今回のガイドラインで最も高く評価する項目です。

妊娠中・授乳中のステロイド使用の安全性に関して、根拠に乏しい情報が数多く発信されている現状があります。過去の記事で指摘したように、医療専門家が提供する情報でも例外ではありません。

妊娠中のステロイドは安全か?

妊娠中のステロイドは安全か?(2)

 

今回の改訂ガイドラインでは、

  • 妊娠中・授乳中も必要な治療は適切に行うべき
  • 通常のステロイド外用では先天異常・胎児発育への影響は小さい
  • 強力または非常に強力なステロイド外用薬の大量外用では出生時体重の低下の可能性は否定できないので使用量と胎児発育に注意する

などとリスク情報を含めて記載されています。前回のガイドライン以降に発表された海外文献の知見がきちんと盛り込まれており、ひとつひとつが頷ける内容です。さらに特筆すべきは、「妊娠前から皮膚炎を良好にコントロールしておくことが望まれる」と提言していることです。

このようにガイドラインに記載されたことで、リスクがまったくないかのような情報が垂れ流されることがないよう望みます。ステロイド内服薬のリスクについては産科から情報が提供されてしかるべきでしょう。

 

4.皮膚バリア機能の異常に対する外用療法・スキンケア 

 大きな変更なし。ヘパリン類似物質含有製剤の記述が削除されました。

 

5.悪化因子の検索と対策

大幅に追加記載されました。箇条書きに要約します。

(1)食物

  • アレルゲン除去食は補助療法であること
  • 妊婦・授乳婦へのアレルゲン除去食は児のアトピー性皮膚炎の発症予防に有用ではないこと

(2)環境抗原と接触抗原

  • 環境アレルゲンについては、様々な情報を総合して判断すべきで、かつ補助療法であること
  • 接触アレルゲンについては、パッチテストで診断を確定し、接触を避けること

(3)汗

  • 悪化因子との見方もあるが、発汗を避ける必要はなく、発汗機能の回復も治療のひとつとなりうること
  • かいた後の汗はかゆみを起こしうるので洗い流す対策が推奨されること

 

(1)、(2)については、ほとんど異論はありません。しかし、(3)汗については、個人的な実感と大きなずれがあり、異論を述べたくなります。いずれにしても、汗については書き始めると長文になるため、別稿に譲ります。

 

(追記:汗について記事を投稿しました。) 

 

6.心身医学的側面

大幅に追加記載されました。

評価したいのは、患者とその保護者を貶めた次の記述が削除されたことです。

  • 嗜癖的掻破行動
  • 愛情の欲求が満たされない不満をもつ小児の掻破行動

それにしても、嗜癖的掻破行動とは何だったのでしょうか。

 

今回のガイドラインでは、心身医学的配慮の必要なアトピー性皮膚炎の病態は次の3群に分けられるとしています。

 A.ストレスによるアトピー性皮膚炎の悪化,持続

 B1.アトピー性皮膚炎に起因する不適応

 B2.アトピー性皮膚炎の治療・管理への不適応

 

A.は誤った主張であるというのが私の信念です。B1.はあり得ます。B2.は何が言いたいのか理解できませんでした。

アトピーとストレスの関係については、書き始めると長文になるため、別稿に譲ります。

 

7.合併症

やや記述が増えるも、大きな変更なし。

 

8.その他の療法

紫外線療法の記述に関しては、大きな変更はなし。一方、前ガイドラインにはなかったプロバイオティクスについての記述が追加されました。否定的見解が述べられています。

ところで、プロバイオティクスに言及するならば、サプリメントについて見解を示してほしいと思います。アトピー性皮膚炎患者の間でサプリメントが蔓延している現状があるからです。

また、脱ステロイドを槍玉にあげた次の文献が、今回参照文献から削除されたことは評価したいと思います。

竹原和彦,飯塚一,伊藤雅章ほか:アトピー性皮膚炎における不適切治療による健康被害の実態調査,日皮会誌,110 : 1095―1098, 2000.

それにしても、「不適切」治療とはいったい何なのでしょうか。

 

9.入院治療の適応

今回新たに追加記載されました。

皮疹面積が広範囲にわたる重症例では寛解導入が困難なことがある.そのような例は入院治療の適応となる.

どのような患者が入院治療を受けるべきか記載されています。この項目を読むと、病院に勤務する皮膚科医の考え方がわかるような気がします。入院治療で寛解する患者を多く目にしているからでしょう。ただし、入院治療で確認できるのは短期の有効性です。

 

(追記:入院治療について関連記事を投稿しました)

 

10.教育

今回新たに追加記載されました。

病態や治療に対する不十分な理解や不安が原因で,適切に治療が行われていないことがしばしばみられる.これらの問題を解決するために,国内外においてアトピー性皮膚炎の患者もしくはその両親に対する様々な患者教育が行われ,その有用性が報告されている.

「はじめに」における記述を自ら否定する内容です。

 

11.アドヒアランス

今回新たに追加記載されました。漠然としており、何とも言いようがありません。

 

12.治療の手順

大きな変更なし。プロアクティブ療法とアドヒアランスが追加されました。

 

まとめ

改訂ガイドラインの焦点

今回の改訂ガイドラインの焦点とは何だったのでしょうか。

一般的には、次の点に注目されていたと思います。

  • プロアクティブ療法の内容
  • TARCやシクロスポリンなどの取り扱い

しかし、私は、次の2点が本当の焦点であったと思います。

  • 16,000筆超の署名に基づく患者団体 atopic からのガイドライン改定要求(2014年)に応えたか
  • 深谷元継氏ら皮膚科医7名からの副作用追記を求める要望書(2010年)に応えたか

 

atopicの要求内容は次の通りです。

私たちが求める改定内容は次の通りです。

1)「アトピー性皮膚炎診療ガイドライン」でステロイド療法・プロトピック療法が標準治療だと明言している「日本皮膚科学会」に、標準治療で治らない場合はステロイド剤や免疫抑制剤を使わない治療も治療の選択肢の一つであるということをガイドラインに取り入れていただくこと。

2)「ステロイド・プロトピック・保湿剤に対する依存症の存在」を医師が認め、ガイドラインに記載していただくこと。

3)小児の治療において、「ステロイド・プロトピック」の使用を極力減らすことをガイドラインに取り入れていただくこと。

 

深谷医師らの要求内容は次の通りです。

日本皮膚科学会の作成するアトピー性皮膚炎治療・診療ガイドラインに、ステロイド外用剤の副作用として、依存・リバウンドの記述を、早急に付け加えて頂くよう、ここに要望書を提出いたします。

 

これらの要求内容は、今回の改訂ガイドラインに反映されたのでしょうか。

 

今一度ガイドラインに目を戻すと、今回の改訂では、「はじめに」において、

「臨床現場での最終的な判断は,主治医が患者の価値観や治療に対する希望も十分に反映して患者と協働して行わねばならない」

また、

「症例毎の事情を踏まえて行われる医療行為の内容がここに記載されているものと異なることを阻むものではなく,医療者の経験を否定するものでもない」

という記載があり、一見すると、いわゆる脱ステロイド療法など、標準治療以外の治療法にも配慮をみせているようにみえます。

 

推測ですが、この記述はもしかすると、atopic の改定要求の 1)

「ステロイド剤や免疫抑制剤を使わない治療も治療の選択肢の一つであるということをガイドラインに取り入れていただく」

を念頭に置いて書かれたものかもしれません。患者の希望する治療を受け入れる用意はあるという姿勢です。

しかし、「ステロイドに対する不安への対処」「心身医学的側面」「入院治療の適応」「教育」「アドヒアランス」の項目を読むと、標準治療に否定的な患者を、いかに標準治療を受けさせるように "教育" することが大切であるかが記述されており、一貫性がありません。 

結局のところ、曖昧な記述であることに変わりはなく、かつ、2) , 3) の要求は無視されていますので、結果として atopic の要求に応えたとはいえません。

 

次に、深谷医師らの要求に対しては、改訂ガイドラインには「依存」「リバウンド」の記述がないので、こちらの要求にも応えていません。

推測ですが、タキフィラキシーについての記述が、深谷医師の要望書を念頭に書かれたのかもしれません。「症状の再燃」をリバウンドに、「効果の減弱」を依存に対応させているのかもしれません。もしそうであれば、大変な勘違いであると思います。

 

私は、実体験から、atopic や 深谷医師らの要求を支持しますし、日本皮膚科学会はその要求に応えるべきと思います。

そのうえで、アトピー性皮膚炎とステロイド外用薬等の副作用を改めて区別して治療が行われる必要があると考えます。

現在のガイドラインは、「まずステロイドを塗りましょう」というところから始まり、寛解後は治療期間の目安が示されないままプロアクティブ療法が推奨されています。これでは、長期使用により副作用を生じる患者がさらに増えるおそれがあります。

 

アトピー性皮膚炎 "短期" 診療ガイドライン

私は、ステロイド薬等の長期使用によって、効果減弱、外用剤依存、リバウンド等の副作用を生じたため、いわゆる脱ステロイド・脱プロトピック・脱保湿を行った経験のある患者です。現在は全く外用治療を行っていません。冬でも保湿剤は不要です。

そして、ステロイド薬等を使用していた当時よりも、主観的には高いQOLを保っています。ですから、このガイドラインが推奨する外用治療は受け入れることができません。また、ガイドラインに沿った治療を行う皮膚科医を受診する気にはなれません。

 

私は、医師が患者にステロイド外用薬を処方する場合は、長期使用の安全性が確立されていない事実をリスクとして文書で提示することを義務化すべきだと考えています。

この改訂ガイドラインでは、ステロイド外用薬の有効性のエビデンスは、最長でも6週間の試験に基づくものです。安全性については、副腎機能抑制と成長障害を除き、エビデンスは示されていません。つまり、アトピー性皮膚炎短期診療ガイドラインなのです。

仮に標準治療によって寛解を得ても、1年後、5年後、あるいは10年後などに、治療がうまくいかなくなり、脱ステロイドに踏み切らざるを得なくなる患者が存在します。

私がステロイド治療を受けた後にもつようになったイメージは、ステロイド治療は時限爆弾を抱えるようなものだということです。爆発までの時間が長ければ長いほど、その爆発力は大きくなります。

そして、脱ステロイド療法とは、爆発力が小さなうちに爆弾をあえて爆発させて被害を最小限に抑え、爆弾を抱える恐怖から解放されるものです。後遺症は明らかではありません。標準治療とは、一生爆発を起こさせないようにするものですが、一生時限爆弾を抱え続けねばなりません。

標準治療と脱ステロイドのどちらを選ぶかは患者が決めることですが、判断基準のひとつであるガイドラインには、長期の安全性は示されていません。

 

溝は深まるばかり

個人的な話をします。私は、私にステロイドを処方した皮膚科医を憎んでいます。10年以上前のことですが、今でも憎しみが消えることはありません。その皮膚科医は、私が憎んでいることを知ることなく生涯を終えることでしょう。しかし、患者は心の内で憎しみを抱き続けているのです。

標準治療から脱落した患者たちは、脱ステロイド療法などに救いを求めます。彼らの皮膚科医への憎しみは、脱ステロイドを行う医師らによって和らげられているといえます。ステロイドから離脱する場を認めず、その場をなくしてしまったら、どういうことが起きるでしょうか。おさまることのない患者たちの怒りは、一斉に皮膚科医に向けられ、法廷で争うことにもなりかねません。

16,000を超える人々が、現行のガイドラインにNOという意思を示したのです。なぜ、彼らの要求を受け入れないのでしょう。あるいは、受け入れられない理由を開示しないのでしょう。

アトピー治療の現場で起きている混乱は、患者を教育することで解消されるとは思えません。考え方は変わっても、副作用という事実は変わらないからです。まずはステロイド依存やリバウンドなどの副作用の事実を認めることが先決です。

このままでは、アトピー性皮膚炎患者と皮膚科医との溝は深まるばかりです。

 

 

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